VOLMACHTFORMULIER 

Datum vergadering / verkiezing: ………………………………………………………

Ik, ondergetekende, verklaar hierbij dat ik lid ben van Vereniging Dorpsbelangen en dat ik niet persoonlijk aanwezig kan zijn bij de algemene ledenvergadering.

Naam: ………………………………………………………………………………………………..
Adres: …………………………………………………………………………………………………
E‑mail / telefoon: ....................................................................................
Lidnummer: ………………………………………………………………………………………..

En machtig hierbij het hieronder genoemde lid om namens mij te stemmen bij de vergadering

.

Naam: ........................................................................................................
Adres: ........................................................................................................
E‑mail / telefoon: ....................................................................................

Hierboven  genoemde gemachtigde mag namens mij:

• mijn stem uitbrengen op een kandidaat;
• deelnemen aan eventuele hierop volgende herstemmingen;

instructie aan de gemachtigde: 
☐ Ik geef de gemachtigde volledige vrijheid om naar eigen inzicht te stemmen.
☐ Ik verzoek de gemachtigde om als volgt te stemmen:
......................................................................................................................
......................................................................................................................

Deze volmacht is uitsluitend geldig voor de bestuursverkiezingen van Vereniging Dorpsbelangen op bovengenoemde datum. De volmacht vervalt automatisch na afloop van de vergadering/verkiezing.

Plaats: ....................................................
Datum: ....................................................

Handtekening volmachtgever: .............................................................................

Handtekening gemachtigde ..................................................................................